Mot du rédacteur en chef
JAMC 1999;160:622
© 1999 Association médicale canadienne
Depuis plus d'une décennie, on vante l'étude clinique randomisée comme le concept suprême pour l'évaluation de l'efficacité des interventions. Des organismes subventionnaires en financent, des journaux médicaux en publient les constatations et de plus en plus des médecins en appliquent les résultats dans la pratique clinique. Il y a toutefois des questions auxquelles les études randomisées ne peuvent répondre. Il n'est pas toujours clair que les traitements dont l'efficacité est démontrée chez les patients très sélectionnés et dans les environnements très contrôlés qui sont ceux des études randomisées sont efficaces et sûrs dans le monde réel. Bref, il faut parfois aller au-delà des études randomisées.
C'est exactement ce que font Robert Hogg et ses collaborateurs dans une étude démographique. En se fondant sur une base de données administrative en Colombie-Britannique, ils ont réalisé une analyse des intentions de traiter qui a porté sur 500 hommes et femmes infectés par le VIH afin de déterminer les différences aux niveaux des taux de survie et de l'évolution en sida entre les patients qui ont reçu deux médicaments antirétroviraux (groupe ERA-II) et ceux qui en ont reçu trois (groupe ERA-III) (page 659). Ils ont constaté que la probabilité de décès à 12 mois était plus de trois fois plus élevée et la probabilité d'évolution en sida ou jusqu'à la mort à 12 mois était plus de deux fois plus élevée chez les sujets du groupe ERA-II que chez ceux du groupe ERA-III. Les auteurs jugent les résultats rassurants, puisque l'ordre de grandeur de l'avantage est probablement sous-estimé et est comparable à celui qu'on trouve dans des études randomisées. Peggy Millson et Anita Rachlis félicitent les auteurs et insistent sur les facteurs liés aux fournisseurs de soins, aux patients et à la couverture dont seules des études démographiques portant sur l'«efficacité communautaire» et non des études cliniques peuvent tenir compte (page 669).
Même si les études randomisées constituent l'étalon-or d'évaluation de l'efficacité des traitements, bien souvent, une seule étude d'envergure limitée ne suffit pas. La force réside dans le nombre, surtout lorsqu'il est question de sûreté des médicaments. Afin d'évaluer l'efficacité et la sûreté des benzodiazépines dans le traitement du sevrage alcoolique aigu, Anne Holbrook et ses collaborateurs ont réalisé une méta-analyse de 11 études randomisées portant sur 1286 patients au total (page 649). On a constaté que les benzodiazépines offraient plus d'avantages cliniques que le placebo, sans qu'il y ait de différence significative quant aux événements indésirables ou aux taux d'abandon entre les benzodiazépines et d'autres médicaments. Dans une étude d'accompagnement, les auteurs décrivent le diagnostic et le traitement du sevrage alcoolique aigu (page 675).
Tout comme il faut faire preuve de prudence dans l'extrapolation des résultats d'une étude clinique randomisée à des patients qui se trouvent à l'extérieur de la population visée, il est souvent difficile d'appliquer dans un autre contexte les résultats de recherches sur les soins de santé réalisées dans un système de santé. Les études portant sur le système mixte public et privé de soins de santé des États-Unis ont montré que les établissements qui procèdent à un plus grand nombre de résections du pancréas pour traiter un néoplasme enregistrent des taux de mortalité moins élevés associés à ces interventions. Dans leur analyse rétrospective de 842 résections de cette nature réalisées dans 68 centres de l'Ontario, Marko Simunovic et ses collaborateurs se demandent si la même relation volume-résultat est valable dans un système de soins de santé financé par le secteur public (page 643). La réponse est oui, mais Marvin Wexler souligne certaines des difficultés méthodologiques importantes que comporte l'attribution du résultat au volume seulement (page 671).
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