Recommandations de 1999 pour le traitement de l'hypertension artérielle au Canada

Ross D. Feldman, MD; Norman Campbell, MD; Pierre Larochelle, MD; Peter Bolli, MD; Ellen D. Burgess, MD; S. George Carruthers, MD; John S. Floras, MD; R. Brian Haynes, MD; George Honos, MD; Frans H.H. Leenen, MD, PhD; Larry A. Leiter, MD; Alexander G. Logan, MD; Martin G. Myers, MD; J. David Spence, MD; Kelly B. Zarnke, MD; au nom du Groupe de travail chargé de l'élaboration des Recommandations de 1999 pour le traitement de l'hypertension artérielle au Canada.

CMAJ 1999;161(12 Suppl):SF1.

• Résumé
• Méthodes
• Le diagnostic de l'hypertension artérielle
• Le traitement pharmacologique de l'hypertension artérielle
• Bibliographie

Objectif : Fournir aux professionnels de la santé des recommandations actualisées et fondées sur des preuves pour le traitement de l'hypertension artérielle chez les adultes.

Options : La normalisation de la tension artérielle chez les patients hypertendus peut se faire tant par la modification du mode de vie que par la pharmacothérapie. Pour les patients recevant une pharmacothérapie, il existe tout un éventail de médicaments antihypertenseurs. Le choix du médicament dépend du degré de gravité de l'hypertension artérielle et de la présence d'autres facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire et d'affections concomitantes.

Résultats : Les résultats cliniques analysés ont été les modifications de la tension artérielle ainsi que la variation des taux de morbidité et de mortalité. Aucun critère économique n'a été pris en considération, faute de données suffisantes.

Preuves : Des recherches ont été menées dans MEDLINE depuis l'année de la dernière révision des recommandations pour le traitement de l'hypertension au Canada (Canadian Recommendations for the Management of Hypertension), soit de janvier 1993 à mai 1998. On a scruté les références bibliographiques, interrogé des experts et consulté les dossiers personnels des auteurs pour trouver d'autres études. Tous les articles pertinents ont été examinés, classés selon le type d'étude et cotés en fonction des niveaux de preuve.

Valeurs : Une grande importance a été accordée à la prévention de la morbidité cardio-vasculaire et de la mort prématurée attribuables à l'hypertension artérielle non traitée.

Avantages, préjudices et coûts : Le diagnostic et la pharmacothérapie permettent, dans les cas d'hypertension artérielle soutenue, un abaissement des chiffres tensionnels. La diminution de la tension artérielle a été associée, dans certains contextes et avec certains médicaments, à une réduction des taux de morbidité et de mortalité cardio-vasculaires.

Recommandations : Le présent document contient des recommandations détaillées portant sur tous les aspects du diagnostic de l'hypertension artérielle et de la pharmacothérapie des patients hypertendus. En ce qui concerne le diagnostic, les recommandations préconisent de recourir davantage aux mesures de la tension artérielle prises hors cabinet (c.-à-d. à l'aide d'appareils de mesure de la tension artérielle à domicile et de surveillance ambulatoire automatique de la tension artérielle) et d'accorder plus d'importance à l'identification d'autres facteurs de risque cardio-vasculaire pour établir le pronostic et choisir le traitement. En ce qui concerne le traitement, on préconise l'atteinte de chiffres tensionnels plus bas dans certains sous-groupes de patients hypertendus, notamment chez les patients souffrant de diabète et de néphropathie. Un principe est sous-entendu dans les recommandations, soit que, pour la grande majorité des patients recevant un traitement pharmacologique, les médecins ne doivent pas suivre un plan de traitement dressé d'avance, mais plutôt personnaliser le traitement en tenant compte des maladies concomitantes, qu'elles soient d'origine cardio-vasculaire ou non.

Validation : Toutes les recommandations ont été cotées en fonction de la fiabilité des preuves et du consensus établi entre les intervenants.

Commanditaires : La Société canadienne d'hypertension artérielle et la Coalition canadienne pour la prévention et le contrôle de l'hypertension.

[Contenu]

Même s'il semble simple de diagnostiquer et de traiter l'hypertension artérielle, on constate pourtant que la maladie reste mal traitée. En effet, l'Enquête canadienne sur la santé cardio-vasculaire révèle qu'environ 50 % seulement des Canadiens et Canadiennes atteints d'hypertension connaissent leur état et que la tension artérielle est stabilisée chez seulement 16 % d'entre eux; voilà une bien triste performance, qui se compare néanmoins à celle d'autres pays industrialisés¹.

Étant donné les lacunes de plus en plus flagrantes dans la maîtrise de l'hypertension artérielle, on a jugé qu'un réexamen critique des recommandations pour le traitement de l'hypertension artérielle au Canada s'imposait. Chapeauté par la Société canadienne d'hypertension artérielle et la Coalition canadienne pour la prévention et le contrôle de l'hypertension, le processus se veut la première étape de l'élaboration d'une nouvelle stratégie de traitement visant à améliorer la maîtrise de la tension artérielle et à réduire la fréquence des maladies cardio-vasculaires associées à l'hypertension au Canada.

Les Recommandations de 1999 pour le traitement de l'hypertension artérielle au Canada sont le fruit d'un processus instauré au début des années 1980 par la Société canadienne d'hypertension artérielle et revu en 1993^2,3,4,5,6. Les versions antérieures des recommandations étaient remarquables en ce sens qu'elles constituaient l'une des premières tentatives de formulation de lignes de conduite sur l'hypertension artérielle à partir de preuves évaluées en fonction de critères rigoureux. En outre, ces recommandations s'appuyaient, dans la mesure du possible, sur des traitements qui pouvaient non seulement diminuer efficacement la tension artérielle, mais également réduire la fréquence d'événements cibles, spécifiquement les taux de complications cardio-vasculaires associées à l'hypertension. Les présentes recommandations complètent le cycle actuel de conférences de consensus visant à passer en revue les recommandations sur l'hypertension artérielle au Canada, notamment le document Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference on Management of Hypertensive Disorders in Pregnancy^7,8,9 (rapport de la conférence de consensus de la Société canadienne d'hypertension artérielle sur le traitement de l'hypertension pendant la grossesse) ainsi que le rapport Lifestyle Modifications to Prevent and Control Hypertension^{10,11,12,13,14,15,16} (modification des habitudes de vie pour prévenir et maîtriser l'hypertension artérielle).

Le groupe de travail chargé de l'élaboration des Recommandations de 1999 pour le traitement de l'hypertension artérielle au Canada a été formé à la demande expresse du bureau de direction et du conseil d'administration de la Société canadienne d'hypertension artérielle. On a mis sur pied un comité directeur constitué de représentants de la Société canadienne d'hypertension artérielle, de la Coalition canadienne pour la prévention et le contrôle de l'hypertension, de Santé Canada et du Collège des médecins de famille du Canada. Les membres du comité directeur ont revu et modifié le processus consensuel appliqué en 1993. Contrairement aux versions antérieures, les présentes recommandations sont le fruit d'une démarche de collaboration entre la Société canadienne d'hypertension artérielle et neufs partenaires, en l'occurrence la Coalition canadienne pour la prévention et le contrôle de l'hypertension, la Société canadienne de cardiologie, l'Association canadienne du diabète, l'Association des infirmières et infirmiers du Canada, la Société canadienne de néphrologie, la Canadian Stroke Society, le Collège des médecins de famille du Canada, Santé Canada et la Fondation des maladies du cœur du Canada.

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Deux comités de rédaction de chapitres ont été formés, l'un sur le diagnostic, l'autre sur le traitement, pour examiner et coter la documentation scientifique sur le traitement de l'hypertension artérielle, et principalement les études publiées depuis la dernière révision en 1993. On a confié un volet à chacun des membres des comités (voir en page SF21, Clinical problem solving). Chaque participant a rempli un formulaire de déclaration d'intérêts concurrents, dont les membres du comité directeur ont pris connaissance.

Les preuves se rapportant aux recommandations pour chaque volet ont été obtenues de la façon énoncée ci-après. Ces résultats ont été évalués par les responsables de chaque volet. À partir de cette évaluation, chacun des membres des comités a rédigé la version préliminaire d'un énoncé de principes portant sur l'aspect du diagnostic ou du traitement pharmacologique de l'hypertension artérielle qui lui avait été confié. Ces documents ont été soumis à l'examen et à l'appréciation d'un vaste groupe d'experts désignés par les organismes partenaires. Chaque énoncé de principes a ensuite été revu par les membres d'un groupe de travail chargé d'un volet et constitué d'au moins deux autres participants. On a remanié les énoncés de principes en fonction de leurs commentaires. Une conférence de consensus s'est tenue en juin 1998, à London, en Ontario, et a permis d'étudier les documents et de formuler des recommandations préliminaires. Ces recommandations préliminaires, issues des discussions initiales avec les petits groupes de travail chargés de formuler et de réviser les énoncés de principes, ont été ensuite présentées en plénière. Les recommandations litigieuses ont été renvoyées aux groupes de travail pour être remaniées et ont été présentées à nouveau en plénière. Tous les participants au processus consensuel ont ensuite été appelés à voter sur ces recommandations. Les recommandations entérinées par plus de 75 % des membres du groupe consensuel ont été présentées au cours d'un débat libre dans le cadre d'un colloque spécial de la Société canadienne d'hypertension artérielle, qui s'est tenu en même temps que le congrès annuel de la Société canadienne de cardiologie, en octobre 1998, à Ottawa. Les points ayant soulevé beaucoup de commentaires ont été réévalués, et les recommandations révisées ont été soumises une seconde fois au vote puis à l'approbation définitive. Le processus a pris fin en avril 1999. Suivent donc dans le présent document les recommandations approuvées grâce à ce processus.

Comme on l'a dit précédemment, la formulation de ces recommandations s'inscrit dans la tradition des versions précédentes en ce qui concerne l'analyse critique de la documentation scientifique et le classement des recommandations en fonction de la fiabilité des preuves. L'examen systématique des preuves et l'analyse de leur qualité ont fait partie intégrante du processus. Les articles ont été repérés par des recherches dans MEDLINE et par l'examen des domaines étudiés par la Cochrane Collaboration. On a également passé en revue les références citées dans les articles tirés du dépouillement documentaire. Des experts en la matière ainsi que les auteurs de certains articles ont été invités à fournir des références supplémentaires, et les membres du groupe d'experts ont cherché dans leurs dossiers personnels du matériel pertinent. Les articles ont été classés en fonction du type d'étude, puis examinés individuellement. Aucun autre critère de qualité n'a servi à la sélection des articles. Les preuves et les recommandations ont été cotées selon le barème utilisé antérieurement par la Société canadienne d'hypertension artérielle^2,3,4 (Tableaux 1 à 5). Les niveaux de preuves utilisés dans les études de synthèse n'ont pas été retenus dans ce processus. Il convient de signaler que les niveaux de preuves des études ont été établis selon une échelle numérique (I à VI), tandis que le système de classement des recommandations est alphabétique (la cote A correspond à une recommandation fondée sur une ou plusieurs études de niveau I, tandis que la cote D signifie que la meilleure preuve fournie provient d'une étude de qualité inférieure au niveau III et comporte une opinion d'expert).

Suivent, dans les autres parties, les recommandations pour le traitement de l'hypertension artérielle. Il convient d'insister sur le fait que ce nouvel ensemble de recommandations a pour objectif d'être non seulement un guide pour la prise en charge des patients hypertendus mais aussi un document technique en vue de l'élaboration à la fois de guides de pratique clinique et d'une stratégie de mise en œuvre à grande échelle visant à améliorer la maîtrise de la tension artérielle et à réduire la fréquence des complications cardio-vasculaires.

Les recommandations sont rédigées dans l'optique d'un traitement optimal, extrapolé à partir des meilleures données disponibles provenant d'essais cliniques. On n'a pas tenu compte, dans le processus, des questions relatives aux politiques de santé publique ou des aspects économiques. En outre, les recommandations ne tiennent pas compte des préférences personnelles des patients, qui risquent d'avoir une incidence importante sur la mise en œuvre d'un certain nombre d'entre elles, principalement en ce qui concerne le diagnostic et la stratification du risque.

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I Mesure exacte de la tension artérielle

Recommandations

1. La tension artérielle devrait être mesurée chez tous les patients adultes chaque fois que la visite le justifie pour déterminer le risque cardio-vasculaire et assurer le suivi du traitement antihypertenseur, et ce, par des professionnels de la santé ayant reçu la formation voulue pour mesurer avec exactitude la tension artérielle (cote C).
2. Il est recommandé d'appliquer la technique normalisée de mesure de la tension artérielle (Tableau 6) pour déterminer le risque cardio-vasculaire et assurer le suivi du traitement antihypertenseur (cote D).

Il est nécessaire que la tension artérielle soit mesurée exactement pour savoir si un patient est exposé à un risque accru de maladie cardio-vasculaire et s'il ne profiterait pas d'un traitement antihypertenseur. Les enquêtes révèlent que la tension artérielle n'est pas mesurée correctement en clinique^17,18, et ce manque de précision peut mener à une classification erronée du risque cardio-vasculaire. La mesure exacte de la tension artérielle exige qu'on porte une attention particulière à la préparation du patient, à la technique normalisée et à la précision du matériel.

Recommandations

1. Les patients traités en urgence pour de l'hypertension sont diagnostiqués comme hypertendus à leur première visite (initiale) et doivent recevoir un traitement immédiat (cote D).
2. Si, à la première visite, la tension artérielle est élevée, il faudrait alors procéder à deux mesures au cours de la même visite, selon la technique recommandée, pour déterminer précisément la tension artérielle (Tableau 6), et il faudrait prévoir des visites de contrôle (cote A).
3. En cas de lésions des organes cibles, un diagnostic d'hypertension peut être posé à partir de la troisième visite (cote B)
4. La recherche de lésions des organes cibles, de facteurs de risque associés ou de causes exogènes d'hypertension artérielle devrait s'effectuer comme suit (cote D) :
   1. Dès la première visite, il faudrait questionner le patient et revoir son dossier médical pour vérifier si on y fait mention d'infarctus du myocarde, d'angine de poitrine, d'accès ischémiques transitoires, d'accident vasculaire cérébral, d'insuffisance vasculaire périphérique ou d'insuffisance rénale.
   2. Si, à la deuxième visite, la tension artérielle est encore élevée, il faudrait procéder à une anamnèse plus poussée et à un examen physique, en plus de demander des examens diagnostiques avant la troisième visite.
5. Si, à la première visite, la tension artérielle se situe entre 140/90 et 180/105 mm Hg, il faudrait prévoir au moins quatre autres rendez-vous pour poser un diagnostic d'hypertension (étant donné que la baisse la plus marquée de tension artérielle est enregistrée entre la première et la deuxième visite). Ces rendez-vous peuvent être échelonnés sur les six mois suivants (cote B).
6. Si, à la dernière visite diagnostique, la tension artérielle est inférieure à 140/90 mm Hg et si le patient ne présente pas de signes d'atteinte des organes cibles ni de facteurs de risque associés, il devrait être évalué une fois par année (cote D). Ce type de patient connaît un faible risque (cote A) et ne devrait pas être considéré comme hypertendu (cote D).
7. Pour le suivi des patients soumis à un traitement non pharmacologique (modification du mode de vie), les visites devraient être échelonnées à intervalles de trois à six mois (cote D).
8. Suivi des patients soumis à un traitement antihypertenseur pharmacologique :
   1. Il devrait y avoir une visite de contrôle tous les mois jusqu'à ce que l'on obtienne deux mesures de la tension artérielle inférieures à la valeur cible du patient (cote D).
   2. Les visites devraient être plus fréquentes chez les patients symptomatiques, chez les patients atteints d'hypertension artérielle prononcée, chez ceux qui ne tolèrent pas les médicaments antihypertenseurs ou chez ceux dont les organes cibles sont atteints (cote D).
   3. Une fois la valeur cible de tension artérielle atteinte, les patients devraient être revus à des intervalles de trois à six mois (cote D).

Il est possible de poser immédiatement un diagnostic de risque cardio-vasculaire élevé, attribuable à l'hypertension artérielle, si on se trouve devant des lésions évidentes des organes cibles (opinion d'expert). En général, toutefois, plus la tension artérielle d'un patient se situe près de la normale, plus le risque de classification erronée est élevé^19,20,21. Il faut procéder à plusieurs mesures à des intervalles plus rapprochés avant de poser un diagnostic d'hypertension chez les patients qui ne présentent pas de lésions des organes cibles ou dont la tension artérielle se situe près de la normale. Parmi les patients dont la tension artérielle se situe entre 90 et 95 mm Hg à la première visite, de 7 % à 24 % seront classés à tort hypertendus après quatre visites^20,21.

Recommandations

Les examens usuels de laboratoire suivants devraient être effectués pour tous les patients hypertendus (cote D) :

1. Analyse d'urine.
2. Hémogramme.
3. Bilan biochimique (potassium, sodium, créatinine).
4. Glycémie à jeun.
5. Cholestérol total à jeun, cholestérol des lipoprotéines de haute densité (HDL), cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL) et triglycérides.
6. Électrocardiogramme standard à 12 électrodes.

Il existe très peu de preuves sur lesquelles on peut appuyer les recommandations relatives aux examens de laboratoire. Cependant, ces examens sont essentiels pour évaluer le risque de maladie cardio-vasculaire et déterminer la présence d'hypertension secondaire. Les recommandations précédentes reposent sur l'opinion d'experts.

Recommandations

1. Parmi les indications particulières de la surveillance de la tension artérielle à domicile chez certains patients, notons :
   1. La surveillance régulière de la tension artérielle à domicile devrait être envisagée chez les patients que l'on soupçonne de ne pas observer le traitement, et ce, sous surveillance clinique étroite, et chez les patients diabétiques (cote B pour les patients non observants, cote D pour les patients diabétiques).
   2. Lorsque l'on a recours à la surveillance de la tension artérielle à domicile pour déceler la présence du syndrome de la «blouse blanche», il faudrait pousser l'investigation dans les cas où l'examen s'avère positif au moyen de la surveillance ambulatoire de la tension artérielle, si l'on dispose du matériel nécessaire.
2. Il faudrait conseiller aux patients de n'acheter et de n'utiliser que des appareils de mesure de la tension artérielle à domicile qui satisfont aux normes de l'Association for Medical Instrumentation ou de la British Hypertension Society, ou les deux (cote D).
3. Des valeurs de tension artérielle égales ou supérieures à 135/83, mesurées à domicile, devraient être considérées comme élevées (cote B).
4. Les professionnels de la santé devraient s'assurer, lorsque des patients doivent mesurer leur tension artérielle à domicile, que ces derniers ont reçu une formation suffisante à cette fin et disposent de l'information nécessaire pour interpréter correctement les résultats (cote D).
5. L'exactitude des appareils de chacun des patients, notamment les appareils électroniques, et l'application appropriée de la technique, surtout avec les appareils à perception acoustique, doivent régulièrement faire l'objet de vérification par rapport à un appareil dont l'étalonnage est connu, par exemple un sphygmomanomètre à colonne de mercure (cote D).

La surveillance de la tension artérielle à domicile peut fournir des renseignements additionnels utiles pour le traitement de l'hypertension. On ne peut toutefois recommander pour l'instant, faute de preuves suffisantes, le recours systématique à la surveillance de la tension artérielle à domicile pour l'évaluation clinique de tous les patients atteints d'hypertension. La surveillance de la tension artérielle à domicile peut favoriser la fidélité au traitement chez les patients que l'on soupçonne de ne pas observer les prescriptions^22,23 et chez les patients diabétiques²⁴. L'on ne dispose pas de suffisamment de données pour établir un pronostic chez les patients dont la tension artérielle, mesurée à domicile, connaît des écarts importants. Toutefois, les données actuelles donnent sérieusement à penser que les valeurs mesurées à domicile sont inférieures à celles observées en cabinet^25,26,27 et que des valeurs supérieures à 135/83 mm Hg devraient être considérées comme élevées^25,26,27,28. Les patients qui mesurent leur tension artérielle à domicile devraient être formés par des professionnels de la santé compétents en la matière et recevoir l'information nécessaire pour interpréter correctement les résultats²⁹. Très peu d'appareils automatisés de surveillance de la tension artérielle à domicile satisfont à des normes rigoureuses d'exactitude et de fiabilité³⁰ et bon nombre d'appareils perdent leur exactitude au fil du temps.

Recommandations

1. Les médecins ne devraient utiliser que des appareils de surveillance ambulatoire de la tension artérielle qui ont fait l'objet d'une validation indépendante suivant un protocole établi (cote A).
2. La décision de renoncer au traitement pharmacologique, à la suite des résultats de la surveillance ambulatoire de la tension artérielle, devrait tenir compte des valeurs normales sur une période de 24 heures et des valeurs ambulatoires obtenues à l'état de veille, conformément aux précisions données ci-après (cote B).
3. La surveillance ambulatoire de la tension artérielle devrait être envisagée chez les patients non traités que l'on croit sujets à une augmentation de la tension artérielle mesurée en cabinet, y compris chez les patients non atteints de lésions des organes cibles et qui présentent en cabinet une augmentation légère ou modérée de la tension artérielle (cote A).
4. La surveillance ambulatoire de la tension artérielle devrait être envisagée chez les patients traités que l'on croit sujets à une augmentation de la tension artérielle mesurée en cabinet, y compris les patients qui semblent résistants au traitement pharmacologique, qui présentent des symptômes révélateurs d'hypotension ou dont la tension artérielle connaît des écarts importants en cabinet (cote B).
5. Il faudrait tenir compte des écarts de tension artérielle enregistrés durant la nuit avant de renoncer au traitement pharmacologique à la suite de la surveillance ambulatoire de la tension artérielle (cote A).

L'Association for Medical Instrumentation³¹ et la British Hypertension Society³² ont élaboré des protocoles pour la validation indépendante d'appareils de mesure de la tension artérielle. On a défini des valeurs normales de tension artérielle en surveillance ambulatoire à partir de leur équivalence à des mesures prises en cabinet. Selon une étude sur les résultats, une tension artérielle moyenne supérieure à 134/78 mm Hg en surveillance ambulatoire sur une période de 24 heures est un prédicteur d'augmentation de la mortalité totale et de la mortalité d'origine cardio-vasculaire³³. Une deuxième étude sur les résultats a établi que la tension artérielle normale durant le jour en surveillance ambulatoire devait être inférieure à 136/87 mm Hg pour les hommes et à 131/86 mm Hg pour les femmes³⁴. Les personnes dont les valeurs de tension artérielle en surveillance sur 24 heures sont normales ont un pronostic semblable à celui des personnes qui ont des valeurs normales en cabinet. Par ailleurs, la tension artérielle diminue généralement de 10 à 20 % durant le sommeil. Le pronostic cardio-vasculaire est plus défavorable chez les personnes dont la tension artérielle ne baisse pas de 10 %³⁴. Afin de faciliter l'application clinique des recommandations, l'American Society of Hypertension a suggéré de considérer comme normale, en surveillance ambulatoire, une tension artérielle inférieure à 135/85 mm Hg durant le jour³⁵. Chez les patients qui présentent une tension artérielle élevée en cabinet, de 20 % à 40 % auront des valeurs normales de tension artérielle en surveillance ambulatoire sur 24 heures^17,35,36. Des écarts entre les valeurs de tension artérielle obtenues en cabinet et en surveillance ambulatoire peuvent être observés chez les patients soumis à un traitement antihypertenseur prolongé. Les patients dont le traitement a été prescrit en fonction de la surveillance ambulatoire de la tension artérielle prennent moins de médicaments que les patients dont le traitement a été prescrit en fonction des valeurs obtenues en cabinet, mais il n'y a pas de différence en ce qui concerne le coût total des soins de santé et la tension artérielle ambulatoire après six mois³⁷.

Recommandations

1. Il n'est pas recommandé d'avoir recours systématiquement à l'échocardiographie chez tous les patients hypertendus (cote D).
2. L'évaluation, par échocardiographie, de la masse ventriculaire gauche ainsi que du fonctionnement systolique et diastolique du ventricule gauche est recommandée chez les patients hypertendus que l'on croit atteints d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche ou d'une coronaropathie (cote D).
3. L'échocardiographie ne devrait pas servir au suivi de la régression thérapeutique de l'hypertrophie ventriculaire gauche (cote D).

Les mesures de la masse ventriculaire par échocardiographie donnent des résultats reproductibles en série valables et s'avèrent applicables en clinique mais présentent des écarts importants entre les études et ce, même lorsqu'on a porté une attention toute particulière à la technique^38,39. De plus, aucune étude prospective n'a porté sur les résultats et le rapport coût-efficacité du recours systématique à l'échocardiographie. Toutefois, comme l'hypertrophie ventriculaire gauche est un important facteur de risque indépendant de complications cardio-vasculaires chez les patients hypertendus, sa détection peut avoir une incidence sur le traitement. Aussi l'échocardiographie est-elle justifiée dans certains cas. La reproductibilité des mesures de la masse ventriculaire par échocardiographie en milieu clinique n'est pas suffisamment fiable pour permettre le suivi de la régression thérapeutique de l'hypertrophie ventriculaire chez un patient donné^39,40. Des lignes directrices canadiennes ont été publiées récemment sur l'évaluation par échocardiographie et sur la façon de faire état de la masse ventriculaire gauche et d'un dysfonctionnement diastolique^41,42.

[Contenu]

I Indications de la pharmacothérapie

Recommandations

1. La pharmacothérapie devrait être fortement envisagée chez tous les adultes de moins de 60 ans dont la tension diastolique se maintient à des valeurs égales ou supérieures à 90 mm Hg (cote A).

   La pharmacothérapie devrait être envisagée chez les adultes de moins de 60 ans dans les cas d'hypertension systolique isolée supérieure à 160 mm Hg, surtout chez ceux qui présentent des lésions des organes cibles, des maladies concomitantes comme le diabète ou d'autres facteurs indépendants de risque de maladie cardio-vasculaire (cote D).

   1. Un traitement pharmacologique devrait être prescrit à tous les adultes hypertendus de moins de 60 ans qui présentent des lésions des organes cibles attribuables à une tension artérielle non normalisée (cote C) ou l'une des maladies suivantes : diabète, néphropathie parenchymateuse ou maladie cardio-vasculaire (cote C). (Prière de consulter les sections qui traitent de ces sujets dans le présent rapport).
   2. La présence d'autres facteurs de risque indépendants de maladie cardio-vasculaire, par exemple un âge avancé, le sexe masculin, la ménopause, la race noire, une tension artérielle systolique élevée, la poursuite du tabagisme, l'intolérance au glucose ou un bilan lipidique anormal, devrait fortement influencer la décision d'amorcer la pharmacothérapie (cote C). Il faudrait également tenir compte d'autres facteurs comme de forts antécédents familiaux d'hypertension ou de maladie cardio-vasculaire prématurée, un indice de masse corporelle élevé ou l'obésité tronculaire, ou encore la sédentarité (cote D).
2. Un traitement pharmacologique devrait être prescrit à tous les adultes de moins de 60 ans dont la tension artérielle diastolique moyenne est égale ou supérieure à 100 mm Hg, qu'il y ait ou non d'autres facteurs de risque (cote A).
3. Un traitement pharmacologique devrait être prescrit à tous les adultes de plus de 60 ans dont la tension artérielle systolique est égale ou supérieure à 160 mm Hg (cote A) ou dont la tension artérielle diastolique est égale ou supérieure à 105 mm HG (cote A).

La présente version des recommandations relatives au traitement de l'hypertension artérielle met l'accent sur l'importance du risque de maladie cardio-vasculaire au moment du choix de traitement. C'est un fait bien connu, le risque de maladie cardio-vasculaire chez des patients hypertendus qui présentent des valeurs identiques de tension artérielle peut décupler et même plus selon qu'il y ait ou non d'autres facteurs de risque de maladie cardio-vasculaire, des complications liées à l'hypertension artérielle, des maladies cardio-vasculaires ou d'autres maladies⁴³. Le traitement pharmacologique devrait être le plus sérieusement envisagé chez les patients qui présentent les risques de complication cardio-vasculaire les plus élevés, compte tenu de l'âge, du sexe, de la race, du tabagisme, des dyslipidémies, etc. Les décisions relatives au traitement, fondées seulement sur les seuils de tension artérielle,
devraient être réservées aux patients hypertendus qui sont le moins prédisposés aux maladies cardio-vasculaires, par exemple les femmes préménopausées sans autre facteur de risque. Les présentes recommandations reposent sur une réévaluation des données déjà existantes provenant d'essais cliniques, de vues d'ensemble et d'études par observation, car aucun nouvel essai clinique de niveau I de traitement pharmacologique antihypertenseur, fondé sur le risque absolu de maladie cardio-vasculaire, n'a été mené à ce jour. L'idée de fonder le traitement sur le risque global absolu (c.-à-d. les valeurs à atteindre avant de traiter dans le but de prévenir un accident clinique) est principalement liée à une notion d'efficacité⁴⁴. L'approche fait toutefois abstraction de la valeur rattachée à la prévention de l'évolution de certaines maladies comme l'hypertrophie ventriculaire gauche, le remodelage vasculaire et l'athérosclérose ainsi que l'aggravation de l'hypertension artérielle. La remarque revêt une grande importance pour les groupes à faible risque, constitués généralement de jeunes et de femmes, chez qui la mort ou la survenue d'accidents morbides graves se traduisent par un plus grand nombre d'années de vie perdues ou de jours d'invalidité. Cette stratégie de traitement ne tient pas compte non plus des préférences personnelles des patients, qui peuvent s'écarter considérablement des préférences formulées par les auteurs de lignes directrices⁴⁵. Quant aux recommandations relatives au traitement de groupes particuliers, par exemple les patients atteints de diabète ou d'une maladie rénale, nous invitons les lecteurs à consulter les sections qui traitent de ces sujets dans le présent rapport.

Recommandations

1. Le traitement initial, en monothérapie, devrait comporter un diurétique thiazidique, préférablement à faible dose, un antagoniste ß-adrénergique ou un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) (cote A). En cas de réaction inadéquate ou d'effet indésirable, il faudrait choisir un autre médicament parmi les groupes susmentionnés (cote D).
2. Si la réaction à la monothérapie n'est que partielle, il faudrait envisager l'association d'un diurétique thiazidique à un antagoniste ß-adrénergique ou à un inhibiteur de l'ECA (cote A).
3. Si la tension artérielle n'est pas encore normalisée ou s'il y a des effets indésirables, il faudrait essayer d'autres classes d'antihypertenseurs (inhibiteurs calciques, inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II, antagonistes alpha-adrénergiques ou médicaments à action centrale), seuls ou en association (cote D). Il faudrait également rechercher les causes possibles de la faible réaction au traitement, comme la non-observation du traitement, une hypertension artérielle d'étiologie secondaire ou des interactions entre le traitement prescrit et le régime alimentaire ou d'autres médicaments (cote D).

Les recommandations concernant le traitement de première ligne dans les cas d'hypertension non compliquée reposent sur des preuves d'essais cliniques de niveau I menés auprès de patients hypertendus chez qui les médicaments ont permis, d'une part, d'abaisser efficacement la tension artérielle et, d'autre part, de réduire le risque d'accident cardio-vasculaire. Chez les patients hypertendus de moins de 60 ans, il existe des données sur l'emploi des diurétiques, des antagonistes ß-adrénergiques⁴ et des inhibiteurs de l'ECA⁴⁶, mais pas sur celui des inhibiteurs calciques. Aussi les inhibiteurs calciques sont-ils recommandés, dans ce groupe de patients, comme solution de rechange au traitement de première ligne dans les cas d'hypertension rebelle. Le coût des médicaments, qui peut avoir une incidence sur les décisions en matière de politiques de santé publique, n'a pas été pris en considération dans les présentes recommandations⁴⁷.

Il convient de souligner qu'en ce qui concerne la prescription d'une modification du mode de vie, facteur qui joue un rôle important dans le traitement de l'hypertension, les lecteurs sont priés de consulter nos recommandations récemment publiées^{10,11,12,13,14,15,16}.

Recommandations

1. Les diurétiques thiazidiques à faible dose (cote A) et les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques à action prolongée (cote A) constituent le traitement de première ligne chez les patients de plus de 60 ans qui présentent de l'hypertension non compliquée, sans contre-indication.
2. Même si les antagonistes ß-adrénergiques peuvent se révéler utiles comme traitement d'appoint chez les personnes âgées prenant des diurétiques, ils ne sont pas recommandés comme médicaments de première ligne (cote A).
3. Il faudrait envisager l'administration d'un inhibiteur de l'ECA (cote B) ou d'un inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine II (cote D) comme solution de rechange si les diurétiques et les inhibiteurs calciques sont inefficaces, contre-indiqués ou non tolérés.
4. Les médicaments à action centrale et les antagonistes alpha-adrénergiques sont efficaces pour abaisser la tension artérielle et réduire la fréquence des accidents cardio-vasculaires (cote B). Cependant, certains effets secondaires comme l'altération des fonctions cognitives à la suite de la prise de méthyldopa, l'hypotension orthostatique secondaire à l'administration d'antagonistes alpha-adrénergiques (par ex., prazosine, térazosine, doxazosine), la somnolence, l'hypertension réactionnelle et la dépression consécutives à la prise de réserpine peuvent limiter l'usage chez les personnes âgées de ces médicaments par ailleurs efficaces.

Le défaut de traiter l'hypertension systolique isolée chez les personnes âgées constitue un lacune importante des soins de santé, étant donné que l'hypertension est beaucoup plus fréquente chez les patients âgés. En outre, le traitement de l'hypertension systolique isolée chez les sujets âgés est beaucoup plus efficace (c.-à-d. que le nombre de cas à traiter est beaucoup plus faible) que le traitement de l'hypertension diastolique chez les patients plus jeunes; le traitement permet en effet une diminution du nombre d'accidents vasculaires cérébraux de 50 %, d'infarctus du myocarde, de 40 %⁴⁸ et de la maladie d'Alzheimer, de 50 %⁴⁹. La tension systolique continue d'augmenter avec l'âge, tandis que la tension diastolique se stabilise à l'âge de 55 ans et diminue par la suite. De plus, les complications vasculaires sont davantage liées à la tension systolique qu'à la tension diastolique^1,50.

Il convient de souligner que les recommandations concernant le traitement de l'hypertension chez les personnes âgées reposent en grande partie sur des essais contrôlés de grande taille, menés sur échantillon aléatoire et bien conçus, et dont les résultats ont été publiés^{48,49,51,52,53,54,55,56,57,58,59}. Ces essais regroupaient des sujets âgés de 60 à 84 ans, en assez bonne santé. L'application de ces recommandations aux patients âgés frêles et à ceux de plus de 84 ans comporte donc certaines limites. (On doit procéder avec prudence et personnaliser l'investigation et le traitement chez les patients âgés de plus de 84 ans qui ont fait l'objet, depuis peu, d'un diagnostic d'hypertension.) Comme chez les patients plus jeunes, les recommandations de traitement de première ligne tiennent compte des médicaments dont il a été démontré (études de niveau I) qu'ils réduisaient à la fois la tension artérielle et les complications liées à celle-ci. Cela a été le plus clairement démontré avec les diurétiques thiazidiques⁴⁸ et les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques à action prolongée⁵¹.

Recommandation

1. Le traitement doit permettre l'atteinte de valeurs inférieures à 90 mm Hg pour la tension artérielle diastolique (cote A) et à 140 mm Hg pour la tension artérielle systolique (cote D).

Les versions antérieures du présent rapport ne comportaient pas de recommandations particulières concernant les objectifs de traitement. Pour ce qui est de la recommandation sur la valeur cible de la tension artérielle diastolique, elle repose sur les résultats des deux études évaluées précédemment⁴ et sur ceux de l'étude HOT, publiée récemment, qui n'a pas enregistré de différences significatives dans le nombre d'accidents cardio-vasculaires entre les groupes randomisés de traitement qui avaient respectivement pour objectif une tension artérielle diastolique inférieure à 90, 85 et 80 mm Hg⁶⁰. L'étude a également montré qu'une réduction plus marquée de la tension artérielle n'entraîne pas d'effet néfaste et que le sous-groupe de patients atteints de diabète peut même profiter d'un abaissement du seuil de la tension artérielle diastolique pour l'amorce du traitement pharmacologique et de la valeur cible de traitement (voir la section VII).

Recommandation

1. Le traitement de l'hypertension artérielle, dans les cas de dyslipidémie, devrait être le même que celui de l'hypertension non compliquée ou de l'hypertension associée à d'autres maladies ou d'autres facteurs de risque concomitants (cote B).

Les patients ayant un bilan lipidique anormal présentent un risque accru d'accidents cardio-vasculaires, mais ce risque peut être réduit par la diminution du taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL). Les dyslipidémies devraient être traitées suivant les lignes directrices actuelles⁶¹.

De nombreuses études sont encore publiées sur les effets de divers antihypertenseurs sur les lipides sériques, y compris sur les effets indésirables de doses élevées de diurétiques thiazidiques et d'antagonistes ß-adrénergiques et sur les effets bénéfiques des antagonistes alpha-adrénergiques. Ces études sont en général relativement courtes. La présence d'effets indésirables sur les lipides sériques des divers médicaments antihypertenseurs et les changements observés dans le bilan lipidique ne se sont pas accompagnés d'une incidence accrue de complications athéroscléreuses. Notamment, l'étude la plus longue et la plus importante du genre, la Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS)⁶², n'a pas montré d'effets indésirables soutenus sur les lipides sériques des médicaments représentant chacune des cinq grandes classes d'antihypertenseurs (acébutolol, amlodipine, chlorthalidone, doxazosine et énalapril), même si certaines petites différences ont été enregistrées entre eux. Les recommandations reflètent donc la perspective selon laquelle le choix d'un traitement antihypertenseur chez les patients dyslipidémiques ne devrait pas être influencé outre mesure par l'incidence du médicament sur le bilan lipidique.

Recommandation

1. Les avantages du traitement aux antagonistes ß-adrénergiques chez les fumeurs hypertendus demeurent incertains. Aussi les antagonistes ß-adrénergiques ne sont-ils pas recommandés chez les patients hypertendus qui fument, en l'absence de lésion des organes cibles ou de maladie cardio-vasculaire concomitante (cote C).

L'analyse ultérieure de sous-ensembles de plusieurs études d'intervention^59,63,64,65 a démontré que le traitement aux antagonistes ß-adrénergiques chez les fumeurs hypertendus demeure sans effet contre les accidents coronariens. Ainsi, chez les patients fumeurs atteints d'hypertension non compliquée, il faudrait choisir de préférence d'autres médicaments comme traitement de première ligne (c.-à-d. des diurétiques ou des inhibiteurs de l'ECA).

Recommandations

1. Le traitement de l'hypertension (tension artérielle supérieure à 140/90 mm Hg) chez les diabétiques devrait viser des valeurs de tension artérielle inférieures à 130/80 mm Hg (cote C).
2. Le traitement des personnes diabétiques dont la tension artérielle se situe entre 130/80 et 139/89 mm Hg et qui sont atteintes de lésions des organes cibles devrait viser des valeurs de tension artérielle inférieures à 130/80 mm Hg (cote D).
3. Les médicaments de première ligne chez les personnes diabétiques de moins de 60 ans qui souffrent d'hypertension et qui ne présentent pas de néphropathie franche sont les inhibiteurs de l'ECA ou les antagonistes ß-adrénergiques cardio-sélectifs (cote A).
4. Les médicaments de deuxième ligne comprennent les diurétiques thiazidiques à faible dose (cote B), les inhibiteurs calciques à action prolongée (cote B) et les antagonistes alpha-adrénergiques (cote C). Les antagonistes alpha-adrénergiques et les antihypertenseurs à action centrale devraient être utilisés avec circonspection chez les patients atteints de neuropathie du système autonome (cote C).
5. Le traitement de première ligne chez les patients diabétiques hypertendus qui présentent une néphropathie franche (albuminurie supérieure à 300 mg/jour) consiste en l'administration d'un inhibiteur de l'ECA (cote A).
6. Les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II peuvent remplacer les inhibiteurs de l'ECA en cas de réaction défavorable à ces derniers (cote D).
7. Les médicaments de première ligne chez les patients diabétiques de plus de 60 ans qui présentent une hypertension systolique isolée sont les diurétiques thiazidiques à faible dose ou les inhibiteurs calciques dihydropyridiniques à action prolongée (cote C).
8. Si la monothérapie aux médicaments de première ligne est inefficace, contre-indiquée ou associée à des effets secondaires, on devrait tenter les solutions suivantes :
   1. Il est possible d'associer un inhibiteur calcique à action prolongée à un inhibiteur de l'ECA (cote B). L'adjonction d'un diurétique thiazidique à faible dose à un inhibiteur de l'ECA peut se faire sans incidence néfaste sur la microalbuminurie (cote B).
   2. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale, il peut être nécessaire d'ajouter un diurétique de l'anse pour maintenir le volume et la tension artérielle (cote C).
   3. L'indapamide peut remplacer un diurétique thiazidique à faible dose, le premier pouvant réduire la microalbuminurie (cote C).

La coexistence du diabète et de l'hypertension artérielle a un effet multiplicateur important sur le risque de complications macrovasculaires (c.-à-d. accidents vasculaires cérébraux, coronaropathie, maladies vasculaires périphériques) et microvasculaires (c.-à-d. rétinopathie et néphropathie.) associées à ces maladies^66,67,68,69. Ce constat a une forte incidence sur le choix des seuils auxquels instaurer un traitement pharmacologique et des valeurs cibles de tension artérielle⁷⁰. La recommandation visant à abaisser les seuils de tension artérielle pour l'amorce du traitement pharmacologique chez les patients diabétiques atteints de lésions avérées des organes cibles repose sur des essais de traitement menés auprès de patients atteints de diabète insulino-dépendant et non insulino-dépendant et de néphropathie franche (c.-à-d. protéinurie ou insuffisance rénale, ou les deux) dont la tension artérielle se situait en moyenne dans la limite supérieure normale^{71,72,73,74,75,76,77,78,79,80}. Le traitement aux inhibiteurs de l'ECA a été associé à une diminution du nombre de complications rénales attribuables à l'hypertension et au diabète. Plusieurs données appuient l'abaissement des valeurs cibles de tension artérielle chez les patients diabétiques : (1) l'amélioration des résultats par une diminution énergique de la tension artérielle observée dans l'étude UKPDS 38⁸¹ et (2) la réduction du taux de complications enregistré chez les patients diabétiques participant à l'étude HOT⁶⁰ qui ont été dirigés vers le groupe de traitement ayant pour objectif une tension artérielle diastolique inférieure à 80 mm Hg.

Comme dans le cas des patients ne présentant pas d'hypertension compliquée ou d'autres maladies ou facteurs de risque concomitants, les recommandations relatives au traitement antihypertenseur de première ligne chez les patients diabétiques préconisent l'utilisation de médicaments qui permettent, d'une part, un abaissement efficace de la tension artérielle et, d'autre part, une réduction du nombre de complications liées à l'hypertension. Quant aux patients diabétiques atteints de lésions avérées des organes cibles, ce sont les inhibiteurs de l'ECA qui se sont révélés les meilleurs à cet égard, d'où la recommandation en faveur de cette classe de médicaments pour le traitement de première ligne, comme il en a été fait mention précédemment. En outre, les études CAPPP⁴⁶ et HOPE (S. Yusuf : communication personnelle) ont montré que les inhibiteurs de l'ECA réduisent l'incidence du diabète, probablement en diminuant le taux de progression de la maladie à partir de degrés moindres de résistance à l'insuline. En cas d'absence de néphropathie, les antagonistes ß-adrénergiques sont recommandés comme autre médicament de première ligne, compte tenu de leurs effets comparables sur la réduction du nombre de complications attribuables à l'hypertension dans l'étude UKPDS 38⁸¹. En ce qui concerne les patients diabétiques de plus de 60 ans atteints d'hypertension systolique, le traitement de première ligne recommandé est le même que celui de l'hypertension systolique non compliquée, soit un diurétique ou un inhibiteur calcique dihydropyridinique à action prolongée. Ces recommandations reposent en partie sur les études SHEP⁸² et Syst­Eur^51,83 selon lesquelles les patients diabétiques ont tiré du traitement un avantage comparable à celui observé dans toute la population à l'étude (Tableau 7).

Recommandations

1. Les médicaments de première ligne chez les patients hypertendus souffrant d'angine de poitrine stable sont les antagonistes ß-adrénergiques (cote D).
2. Les inhibiteurs calciques à action prolongée pourraient constituer un traitement de rechange (cote B). Toutefois, il faudrait éviter les inhibiteurs calciques à action brève (cote C).
3. Les patients hypertendus ayant subi un infarctus du myocarde récent devraient recevoir des antagonistes ß-adrénergiques, des inhibiteurs de l'ECA ou une association des deux. Ces deux classes de médicaments assurent une protection contre le risque de récidive d'infarctus et de mort (cote A).
4. L'administration de vérapamil (cote A) et de diltiazem (cote C) pourrait également convenir, mais seulement dans les cas de fonctionnement normal du ventricule gauche.

Aucun essai contrôlé randomisé à grande échelle n'a été conçu pour prouver que l'administration d'antihypertenseurs augmentait de façon significative le taux de survie chez les patients hypertendus souffrant d'angine de poitrine stable. La documentation vise surtout à démontrer la suppression de l'ischémie. Il est à noter également que les cotes accordées dans la présente section, sauf indication contraire, reposent sur des preuves indiquant une diminution des taux de mortalité ou de morbidité grave attribuables aux coronaropathies (par ex., diminution du taux d'infarctus du myocarde par rapport à une diminution de la fréquence des cas d'angine).

La plupart des essais cliniques randomisés ou des traitements réservés aux cardiopathies ischémiques (de même qu'aux autres maladies cardio-vasculaires présentées ci-après) ont porté sur l'étude de médicaments dotés de propriétés antihypertensives, mais non pas sur les effets comme tels de ces médicaments chez les patients hypertendus souffrant de ce type de maladies^{84,85,86,87,88,89,90,91}. Par contre, aucune explication d'ordre biologique ne permet de croire que ces médicaments agissent différemment, sur le plan de la qualité, chez les sujets normotendus et les sujets hypertendus. Aussi les effets favorables du traitement sur certains paramètres importants ont-ils, dans l'ensemble, été extrapolés des groupes à l'étude et appliqués au sous-groupe de sujets hypertendus.

La tachycardie semble constituer un déterminant important de risque de coronaropathie dans les cas d'hypertension, mais l'hypothèse selon laquelle la diminution de la fréquence cardiaque à l'aide d'un traitement aurait un effet plus marqué sur la mortalité que l'abaissement de la tension artérielle seule n'a pas été formellement vérifiée⁹².

Recommandations

1. Les inhibiteurs de l'ECA constituent le traitement de première ligne chez les patients hypertendus atteints de dysfonctionnement systolique (cote A). Il est également recommandé d'adjoindre des diurétiques comme traitement d'appoint (cote A pour les diurétiques thia-zidiques, cote D pour les diurétiques de l'anse).
2. L'association d'hydralazine au dinitrate d'isosorbide (cote A) ou un inhibiteur des récepteurs de l'angiotensine II (cote A chez les patients de plus de 65 ans) est recommandée comme traitement de rechange.
3. Si des patients atteints d'un dysfonctionnement systolique du ventricule gauche demeurent hypertendus malgré l'administration de doses optimales d'inhibiteurs de l'ECA ou d'autres médicaments de première ligne, il est possible d'administrer des antagonistes ß-adrénergiques tels que le carvédilol (cote A) ou le métoprolol (cote A) ou des inhibiteurs calciques dihydropyridiniques à action prolongée comme l'amlodipine (cote A) ou la félodipine (cote B).

La persistance de l'hypertension artérielle après l'installation de l'insuffisance cardiaque est associée à une fréquence accrue d'événements défavorables comme l'hospitalisation⁹³. Le traitement de l'hypertension chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque devrait comporter en général des inhibiteurs de l'ECA⁹¹ et des diurétiques si la rétention hydrosodée exige un traitement. Les inhibiteurs de l'ECA sont particulièrement recommandés dans les cas d'insuffisance cardiaque accompagnée ou non d'hypertension et sont généralement administrés en association à la digoxine et au furosémide⁹⁴. L'étude RALES⁹⁵ a montré que l'adjonction d'un antagoniste de l'aldostérone et d'un diurétique, la spironolactone, aux inhibiteurs de l'ECA, aux diurétiques et à la digoxine se traduisait par un effet favorable significatif sur la mortalité chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque. L'association hydralazine­dinitrate d'isosorbide s'est également révélée efficace dans le traitement de l'insuffisance cardiaque et peut être envisagée si les inhibiteurs de l'ECA sont contre-indiqués ou non tolérés⁹⁶. Les inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II peuvent aussi convenir en pareil cas⁹⁷. Par ailleurs, on a fait état de l'effet favorable de plusieurs antagonistes ß-adrénergiques sur la mortalité chez des patients atteints d'insuffisance cardiaque de classe II et III (classification de la New York Heart Association)^{98,99,100,101}. Parmi ces médicaments, le métoprolol et le bisoprolol sont des antagonistes ß₁-adrénergiques, tandis que le carvédilol est un antagoniste ß-adrénergique non sélectif qui possède la propriété de bloquer également les alpha₁-adrénorécepteurs. Les inhibiteurs calciques jouent un rôle plutôt limité dans ce contexte^102,103. Les antagonistes ß-adrénergiques devraient être réservés aux cas particuliers seulement, administrés à de très faibles doses au départ sous surveillance étroite, puis augmentés graduellement selon la tolérance. Il est recommandé de consulter un spécialiste bien au fait de l'emploi de ces médicaments.

Recommandations

1. Le traitement des patients hypertendus atteints de maladies vasculaires périphériques et qui ne présentent pas d'autres facteurs de risques ou de lésions des organes cibles est le même que celui de l'hypertension non compliquée (cote D); il convient toutefois de souligner que :
   1. les antagonistes ß-adrénergiques, le vérapamil et les inhibiteurs de l'ECA n'aggravent pas les symptômes liés aux maladies vasculaires périphériques. Les antagonistes ß-adrénergiques peuvent être utilisés dans les cas de maladies bénignes et modérées, mais il y a risque d'exacerbation des symptômes dans les cas de maladie grave (cote B);
   2. les inhibiteurs de l'ECA peuvent entraîner une insuffisance rénale chez les patients atteints d'une sténose sous-jacente des artères rénales (cote B).
2. Chez les patients souffrant de la maladie de Raynaud, les vasodilatateurs, dont les antagonistes alpha-adrénergiques, les inhibiteurs calciques et les inhibiteurs de l'ECA/inhibiteurs des récepteurs de l'angiotensine II, peuvent produire un effet bénéfique (cote B), de préférence aux antagonistes ß-adrénergiques (cote B).

L'administration d'antagonistes ß-adrénergiques, particulièrement des non-sélectifs, peut aggraver les symptômes des maladies vasculaires périphériques graves. Cependant, les antagonistes ß-adrénergiques peuvent être utilisés dans la plupart des cas de maladies vasculaires périphériques bénignes accompagnées de claudication intermittente. Le vérapamil s'est révélé bénéfique dans une étude à court terme chez les patients atteints de claudication intermittente modérée¹⁰⁴. Les inhibiteurs de l'ECA peuvent être administrés aux patients qui ne tolèrent pas les antagonistes ß-adrénergiques, mais il faut surveiller de près le fonctionnement rénal chez les patients fortement prédisposés aux troubles réno-vasculaires^105,106. Le traitement aux vasodilatateurs peut se révéler avantageux dans les cas où coexistent l'hypertension et la collagénose vasculaire associée à la maladie de Raynaud^107,108.

Recommandations

1. On peut avoir recours aux antagonistes ß-adrénergiques ou aux inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques pour ralentir la réponse ventriculaire à la fibrillation auriculaire ou pour tenter de supprimer certaines formes de tachycardie supraventriculaire chez les patients hypertendus qui en sont atteints (cote B).
2. Il faut éviter les antagonistes ß-adrénergiques, le vérapamil, le diltiazem, la clonidine et la méthyldopa chez les patients hypertendus qui présentent un dysfonctionnement du nœud sinusal ou des troubles de la conduction auriculo-ventriculaire (cote D).

Parmi les antihypertenseurs offerts jusqu'à présent pour maintenir le rythme sinusal chez les patients prédisposés à la fibrillation auriculaire ou à la tachycardie supraventriculaire paroxystique, le sotalol, un médicament qui possède à la fois des propriétés d'antagoniste ß-adrénergique et d'antiarythmique de classe III, peut être le médicament le plus efficace dans les circonstances, mais il devrait être utilisé avec circonspection chez les patients atteints d'insuffisance rénale chronique¹⁰⁹. Si un deuxième antihypertenseur s'impose, il faut éviter les diurétiques, leur association chez ces patients augmentant les risques de tachycardie ventriculaire comme les torsades de pointes¹¹⁰.